1. L'infirmière a administré le médicament de manière incorrecte à un bébé 2. L'infirmière qui a commis l'erreur a informé les autres infirmières de l'autre côté du mur en verre de l'erreur de médication par le biais d'une note, et ses collègues, après avoir confirmé la situation, ont également ressenti la gravité de la situation et ont été désemparés. 3. L'infirmière en chef, qui est entrée pour les premiers secours, a également été informée de l'erreur de médication, mais n'a pas partagé cette information avec d'autres membres du personnel médical ou lors du processus de traitement. 4. Décès du bébé : sans connaître la cause fondamentale de l'erreur de médication, seuls des premiers secours mal orientés ont été effectués, et finalement, le bébé a quitté ce monde.