1. Hemşire ilacı bebeğe yanlış verir 2. Hatayı yapan hemşire, cam duvarın arkasındaki diğer hemşirelere ilaç hatasını bir not ile bildirdi ve bunu doğrulayan meslektaşlar da durumun ciddiyetini hissetti ve kafası karıştı. 3. İlk yardım için gelen hemşirede de ilaç hatası olduğu bildirildi, ancak bunu diğer tıbbi personelle veya tedavi süreciyle paylaşmadı. 4. Bebeğin ölümü: İlaç hatasının kök nedeni bilinmeden, yanlış yönde yapılan ilk yardım devam etti ve bebek sonunda vefat etti.