1. Y tá đã tiêm thuốc sai cho em bé 2. Y tá đã mắc lỗi thông báo cho các y tá khác qua một ghi chú, và những đồng nghiệp đã xác nhận cũng cảm thấy sự nghiêm trọng của tình huống và hoang mang. 3. Y tá trưởng vào để cấp cứu cũng đã nhận được thông tin về lỗi tiêm thuốc, nhưng không chia sẻ với các nhân viên y tế khác hoặc trong quá trình điều trị. 4. Sự ra đi của em bé: Trong khi không biết nguyên nhân cơ bản là do lỗi tiêm thuốc, chỉ có những biện pháp cấp cứu sai hướng được thực hiện, và cuối cùng em bé đã rời bỏ thế giới.