1. La enfermera administró incorrectamente el medicamento al bebé 2. La enfermera que cometió el error informó a otros enfermeros a través de una nota, a través de un panel de vidrio, y sus colegas, al confirmar la situación, también se sintieron abrumados por la gravedad del asunto. 3. La enfermera jefe que entró para proporcionar primeros auxilios también fue informada del error de medicación, pero no lo compartió con otros miembros del personal médico ni con el proceso de tratamiento. 4. Muerte del bebé: Sin conocer la causa raíz del error de medicación, solo se continuaron con primeros auxilios en la dirección equivocada, y finalmente el bebé falleció.