1. Sairaanhoitaja antaa lääkkeen väärin vauvalle 2. Sairaanhoitaja, joka teki virheen, ilmoitti lääkitysvirheestä lasiseinän takana oleville sairaanhoitajille lapun välityksellä, ja myös kollegat, jotka vahvistivat sen, kokivat tilanteen vakavuuden ja olivat hämmentyneitä. 3. Ensiapua saaneella sairaanhoitajalla raportoitiin myös lääkitysvirhe, mutta hän ei kertonut siitä muille terveydenhuollon henkilökunnalle tai hoitoprosessista. 4. Vauvan kuolema: Ilman lääkevirheen juurisyytä tiedetty, vain ensiapu väärään suuntaan jatkui, ja vauva lopulta menehtyi.