1. Медсестра неправильно ввела лекарство ребенку 2. Медсестра, совершившая ошибку, сообщила другим медсестрам за стеклянной перегородкой о факте ошибки в дозировке через записку, и коллеги, подтвердив это, также почувствовали серьезность ситуации и начали паниковать. 3. Старшая медсестра, пришедшая для оказания первой помощи, также получила информацию об ошибке в дозировке, но не поделилась ею с другими медицинскими работниками или в процессе лечения. 4. Смерть ребенка: не зная о коренной причине, связанной с ошибкой в дозировке, продолжались неправильные действия по оказанию первой помощи, и в конечном итоге ребенок ушел из жизни.