1. Медсестра неправильно вводить ліки дитині 2. Медсестра, яка допустилася помилки, повідомила іншим медсестрам за скляною стіною про помилку з ліками через записку, і колеги, які це підтвердили, також відчули серйозність ситуації і були збентежені. 3. Медсестра, яка прийшла за першою допомогою, також мала помилку з ліками, але не повідомила про це іншим медичному персоналу чи процесу лікування. 4. Смерть дитини: Не знаючи причини помилки з ліками, продовжувалася лише перша допомога в неправильному напрямку, і дитина зрештою померла.