1. La enfermera administra mal la medicación al bebé 2. La enfermera que cometió el error informó a las otras enfermeras detrás de la pared de cristal sobre el error de medicación mediante una nota, y los compañeros que lo confirmaron también percibieron la gravedad de la situación y quedaron confundidos. 3. La enfermera que acudió para los primeros auxilios también fue reportada por un error en la medicación, pero no lo compartió con el resto del personal médico ni con el proceso de tratamiento. 4. Muerte del bebé: Sin conocer la causa raíz del error con la medicación, solo continuaron los primeros auxilios en la dirección equivocada y el bebé finalmente falleció.