1. Sjuksköterskan ger medicinen felaktigt till barnet 2. Sjuksköterskan som gjorde misstaget informerade de andra sjuksköterskorna bakom glasväggen om medicinfelet genom en lapp, och kollegorna som bekräftade det kände också situationens allvar och var förvirrade. 3. Sjuksköterskan som kom in för första hjälpen rapporterades också ha ett medicinfel, men delade det inte med annan medicinsk personal eller behandlingsprocessen. 4. Barnets död: Utan att veta grundorsaken till medicineringsfelet fortsatte endast första hjälpen i fel riktning, och barnet gick så småningom bort.