1. L'infermiere ha somministrato il farmaco sbagliato al bambino 2. L'infermiere che ha commesso l'errore ha informato gli altri infermieri oltre il vetro attraverso un promemoria, e anche i colleghi che hanno confermato la situazione si sono resi conto della gravità della situazione e sono andati nel panico. 3. Anche l'infermiere capo che è entrato per le prime cure ha ricevuto notizia dell'errore di somministrazione, ma non l'ha condiviso con altri membri del personale medico o durante il processo di trattamento. 4. La morte del bambino: senza conoscere la causa fondamentale dell'errore di somministrazione, sono continuate solo le prime cure sbagliate e, alla fine, il bambino è deceduto.