1. Pielęgniarka błędnie podała leki dziecku 2. Pielęgniarka, która popełniła błąd, poinformowała inne pielęgniarki za pomocą notatki przez szklany ekran, a potwierdzający to koledzy również poczuli powagę sytuacji i zaczęli panikować. 3. Starsza pielęgniarka, która weszła w celu udzielenia pierwszej pomocy, również otrzymała informację o błędzie w podaniu leków, ale nie podzieliła się tym z innym personelem medycznym ani w trakcie procesu leczenia. 4. Śmierć dziecka: bez znajomości podstawowej przyczyny błędu w podaniu leków, kontynuowano niewłaściwe działania w zakresie pierwszej pomocy, co ostatecznie doprowadziło do śmierci dziecka.