1. A enfermeira administra mal a medicação ao bebê 2. A enfermeira que cometeu o erro informou as outras enfermeiras atrás da parede de vidro sobre o erro da medicação por meio de um bilhete, e os colegas que confirmaram também sentiram a gravidade da situação e ficaram confusos. 3. A enfermeira que veio para os primeiros socorros também foi relatada como tendo um erro na medicação, mas não compartilhou com outros profissionais médicos nem com o processo de tratamento. 4. Morte do bebê: Sem saber a causa raiz do erro na medicação, apenas os primeiros socorros na direção errada continuaram, e o bebê acabou falecendo.