1. Sykepleieren gir medisinen feil til babyen 2. Sykepleieren som gjorde feilen informerte de andre sykepleierne bak glassveggen om medisinfeilen gjennom en, og kollegene som bekreftet det følte også alvoret i situasjonen og var forvirret. 3. Sykepleieren som kom inn for førstehjelp ble også rapportert å ha en medisineringsfeil, men delte den ikke med annet medisinsk personell eller behandlingsprosessen. 4. Babyens død: Uten å vite årsaken til medisineringsfeilen, fortsatte kun førstehjelp i feil retning, og babyen døde til slutt.