1. A enfermeira administrou a medicação errada ao bebé 2. A enfermeira que cometeu o erro informou os outros enfermeiros do lado de lá do vidro através de uma nota, e os colegas que confirmaram a situação também sentiram a gravidade do caso e ficaram confusos. 3. A enfermeira chefe que entrou para prestar os primeiros socorros também foi informada do erro de medicação, mas não compartilhou com outros profissionais de saúde ou no processo de tratamento. 4. Morte do bebé: sem saber a causa fundamental do erro de medicação, apenas foram continuados os primeiros socorros de forma errada, e, no final, o bebé faleceu.