1. Sestra misaduje léky dítěti 2. Sestra, která udělala chybu, informovala ostatní sestry za skleněnou zdí o chybě v medikacích prostřednictvím poznámky a kolegové, kteří to potvrdili, také cítili vážnost situace a byli zmatení. 3. Sestra, která přišla pro první pomoc, byla také hlášena s chybou v medikaci, ale nesdělila ji ostatním zdravotnickým pracovníkům ani průběhu léčby. 4. Smrt dítěte: Bez znalosti příčiny chyby v medikaci pokračovala pouze první pomoc špatným směrem a dítě nakonec zemřelo.