1. Perawat salah memberikan obat kepada bayi 2. Perawat yang membuat kesalahan memberi tahu perawat lain di balik dinding kaca tentang kesalahan pengobatan melalui catatan, dan rekan-rekan yang mengkonfirmasinya juga merasakan keseriusan situasi dan bingung. 3. Perawat yang datang untuk pertolongan pertama juga dilaporkan mengalami kesalahan pengobatan, tetapi tidak membagikannya dengan staf medis lain atau proses perawatan. 4. Kematian bayi: Tanpa mengetahui akar penyebab kesalahan pengobatan, hanya pertolongan pertama ke arah yang salah yang berlanjut, dan bayi akhirnya meninggal.