1. الممرضة تسيء إعطاء الدواء للطفل 2. الممرضة التي ارتكبت الخطأ أبلغت الممرضات الأخريات خلف الجدار الزجاجي بخطأ الدواء من خلال ملاحظة، والزملاء الذين أكدوا الخطأ شعروا أيضا بخطورة الموقف وكانوا مرتبكين. 3. كما تم الإبلاغ عن وجود خطأ في دواء الممرضة التي جاءت للإسعافات الأولية، لكنها لم تشارك ذلك مع الطاقم الطبي الآخر أو عملية العلاج. 4. وفاة الطفل: دون معرفة السبب الجذري لخطأ الدواء، استمر فقط الإسعافات الأولية في الاتجاه الخاطئ، وتوفي الطفل في النهاية.