1. 看護師が赤ちゃんに薬を誤投与した 2. ミスをした看護師は、手紙でガラスの壁の向こう側の他の看護師に投薬ミスを伝え、確認した同僚たちも状況の深刻さを感じて混乱しました。 3. 応急処置のために来院した看護師も投薬ミスがあったと報告されましたが、他の医療スタッフや治療過程には共有しませんでした。 4. 赤ちゃんの死:薬の誤りの根本原因がわからないまま、応急処置は間違った方向にしか行われず、最終的に赤ちゃんは亡くなりました。