1. Asistenta administrează greșit medicamentul bebelușului 2. Asistenta care a făcut greșeala le-a informat pe celelalte asistente din spatele peretelui de sticlă despre eroarea medicației printr-o notă, iar colegii care au confirmat au simțit și ei gravitatea situației și au fost confuzi. 3. Asistenta care a venit pentru prim ajutor a fost, de asemenea, raportată ca având o eroare de medicație, dar nu a împărtășit-o cu alți membri ai personalului medical sau cu procesul de tratament. 4. Moartea bebelușului: Fără a cunoaște cauza principală a erorii de medicație, doar primul ajutor în direcția greșită a continuat, iar bebelușul a murit în cele din urmă.