1. De verpleegkundige heeft het medicijn verkeerd toegediend aan de baby 2. De verpleegkundige die de fout maakte, heeft via een notitie de andere verpleegkundigen achter de glazen wand geïnformeerd over de medicatiefout, en de collega's die dit bevestigden, voelden ook de ernst van de situatie en raakten in de war. 3. De hoofdverpleegkundige die binnenkwam voor eerste hulp, kreeg ook bericht over de medicatiefout, maar deelde dit niet met andere zorgverleners of tijdens de behandeling. 4. De dood van de baby: zonder de onderliggende oorzaak van de medicatiefout te kennen, ging de verkeerde richting van de eerste hulp door, en uiteindelijk overleed de baby.