Esta es una historia sobre cómo los sustitutos de la piel, materiales usados para mejorar la cicatrización de heridas complejas, pasaron de ser un producto de nicho en 2019 a estafar a contribuyentes y pacientes con 10.000 millones de dólares al año, no por un avance médico, sino por abuso de facturación. Es un caso de estudio de lo difícil que es reducir incluso el desperdicio, el fraude y el abuso. Medicare, gestionado por CMS, reembolsa las vendas en función del precio medio de venta (ASP) al que realiza el sector privado. Pero en los primeros 6 meses tras la introducción del producto, CMS no tiene los datos para calcular ASP, así que paga el precio que la empresa establezca. Se puede entender la lógica de la regla, pero probablemente también se ve el posible problema. Los fabricantes descubrieron cómo manipular el sistema. Introduce un nuevo producto a un precio inflado, que Medicare pagará durante los primeros 6 meses. Luego, ir eliminándolo y presentar un producto casi idéntico, pero nuevo. CMS ahora cubre ese producto al precio que el fabricante haya establecido. Hace cinco años, el sustituto de piel más caro costaba 1.000 dólares por cuadrado. Hoy en día cuesta 21.000 dólares por cuadrado. ¿Por qué los proveedores médicos apoyan esta estafa en lugar de elegir un producto más barato? En primer lugar, CMS paga a los proveedores una tarifa que incluye un porcentaje del precio del vendaje, lo que recompensa los costes más altos. En segundo lugar, los fabricantes ofrecen grandes descuentos "a granel" en compras tan pequeñas como unos pocos centímetros, y los proveedores mantienen la diferencia. Cuanto más alto sea el precio de lista, más ganan. Esta laguna legal se ha convertido en una fuente importante de ingresos para fabricantes y proveedores deshonestos. Han surgido clínicas móviles de cuidado de heridas para generar demanda de pacientes que nunca necesitaron el producto en primer lugar. Los sustitutos de la piel, a diferencia de los fármacos, no necesitan ensayos controlados aleatorizados exitosos para salir al mercado. Esto genera dos problemas. Primero, los fabricantes tienen barreras insignificantes para introducir productos sustitutos cada 6 meses. Y segundo, hay poca calidad de evidencia sobre qué tipo de heridas son efectivas estos productos, lo que lleva al uso excesivo. En 2023, un Inspector General advirtió sobre los abusos, pero arreglar incluso el fraude flagrante lleva tiempo. CMS anunció en 2024 que una solución se realizaría a principios de 2025. En enero, la administración Trump suspendió todas las políticas de la administración Biden. Finalmente, la administración Trump finalizó una norma que reducía el precio y que entrará en vigor en 2026. Los retrasos han costado miles de millones a los contribuyentes y a los pacientes. Más preocupante aún, la industria está haciendo donaciones políticas muy importantes en un intento de retrasar o rechazar los cambios. Hay un juego constante del gato y el ratón entre los reguladores que establecen las normas de reembolso sanitario y las empresas que buscan aprovecharlas. El IG y el CMS han cumplido con su trabajo. Ahora necesitan apoyo político para identificar y detener este tipo de fraude en general. El Congreso debe resistir la presión de la industria para revertir el cambio de precios. Los políticos dicen estar furiosos por el aumento de los costes sanitarios. La verdadera prueba es si abordarán incluso el abuso flagrante para realmente hundirlos.