これは、複雑な傷の治癒を促進するための皮膚代替品が、2019年にはニッチな製品から、医療の突破口ではなく請求乱用によって納税者や患者から年間100億ドルを騙し取るまでに成長したという話です。これは、廃棄物や詐欺、乱用さえも削減するのがいかに難しいかを示すケーススタディです。 CMSが運営するメディケアは、民間セクターが取引する平均販売価格(ASP)に基づいて包帯の費用を払い戻します。しかし、製品導入から最初の6ヶ月間は、CMSはASPを計算するデータを持っていないため、会社が設定した価格を支払うことになります。このルールの論理は理解できますが、おそらく潜在的な問題も見て取れます。 メーカーはシステムを巧みに利用する方法を見つけ出しました。新商品を高額な価格で導入し、メディケアが最初の6ヶ月間支払います。そして段階的に廃止し、ほぼ同じだが新しい製品を導入します。CMSは現在、メーカーが設定した価格でその製品をカバーしています。5年前、最も高価なスキン代用品は1平方インチあたり1,000ドルでした。現在は1平方インチあたり21,000ドルです。 なぜ医療提供者は安価な商品を選ばず、この詐欺を支持するのでしょうか?まず、CMSは包帯価格の一定割合を含む料金を提供者に支払い、それが高コストを報酬にします。次に、メーカーは数インチ程度の購入に対して大幅な「バルク」割引を提供し、その差額を提供者が保持します。リスト価格が高いほど、彼らはより多くの収益を得ます。 この抜け穴は、不正な製造業者や提供者にとって主要な収益源となっています。移動型創傷ケアクリニックが登場し、そもそも必要なかった患者からの需要を生み出しています。 皮膚代替品は医薬品とは異なり、市場に出るのに成功したランダム化比較試験を必要としません。これが二つの問題を生み出します。まず、製造業者は6か月ごとに代替製品を導入する際のほとんど障壁がありません。第二に、これらの製品がどの種類の傷に効果的かについての証拠の質が低く、過剰使用につながります。 2023年には監察官が虐待について警告しましたが、露骨な詐欺であっても解決には時間がかかります。CMSは2024年に修正を2025年初頭に行うと発表しました。1月にはトランプ政権がバイデン政権の全ての政策を一時停止しました。最終的に、トランプ政権は2026年に施行される価格引き下げの規則を最終決定しました。 遅延は納税者と患者に数十億ドルの損失をもたらしました。さらに懸念されるのは、業界が変革を遅らせたり潰したりするために非常に多額の政治献金を行っていることです。 医療保険の払い戻しルールを設定する規制当局と、それを悪用しようとする企業との間では常に追いかけっこが繰り広げられています。IGとCMSは仕事を果たしました。今、彼らはこの種の不正行為を特定し、広く止めるために政治的な支持を必要としています。議会は価格変更を撤回しようとする産業界のロビー活動に抵抗しなければなりません。政治家たちは医療費の上昇に激怒していると言っています。本当の試練は、露骨な虐待であっても彼らを打倒するために対処するかどうかです。