Aceasta este o poveste despre cum înlocuitorii de piele, materiale folosite pentru a îmbunătăți vindecarea rănilor complexe, au trecut de la un produs de nișă în 2019 la a înșela contribuabilii și pacienții cu 10 miliarde de dolari pe an, nu din cauza unei descoperiri medicale, ci din cauza abuzului de facturare. Este un studiu de caz despre cât de greu este să reduci chiar și risipa, frauda și abuzul. Medicare, administrat de CMS, rambursează bandajele pe baza prețului mediu de vânzare (ASP) la care tranzacționează sectorul privat. Dar în primele 6 luni de la lansarea produsului, CMS nu are datele necesare pentru a calcula ASP, așa că plătește orice preț stabilește compania. Poți vedea logica regulii, dar probabil vezi și problema potențială. Producătorii au descoperit cum să manipuleze sistemul. Lansați un produs nou la un preț umflat, pe care Medicare îl va plăti pentru primele 6 luni. Apoi, elimină-l treptat și introduce un produs aproape identic, dar nou. CMS acoperă acum acel produs la orice preț stabilit de producător. Acum cinci ani, cel mai scump substitut pentru piele era de 1.000 dolari pe pătrat. Astăzi costă 21.000 dolari pe in². De ce susțin furnizorii medicali această înșelătorie în loc să aleagă un produs mai ieftin? În primul rând, CMS plătește furnizorilor o taxă care include un procent din prețul bandajei, ceea ce recompensează costurile mai mari. În al doilea rând, producătorii oferă reduceri mari "în vrac" la achiziții de doar câțiva centimetri, iar furnizorii păstrează diferența. Cu cât prețul de listă este mai mare, cu atât câștigă mai mult. Această portiță a devenit o sursă majoră de venit pentru producătorii și furnizorii necinste. Au apărut clinici mobile de îngrijire a rănilor pentru a genera cerere din partea pacienților care nu aveau niciodată nevoie de acest produs. Înlocuitorii pielii, spre deosebire de medicamente, nu necesită studii controlate randomizate de succes pentru a ajunge pe piață. Acest lucru creează două probleme. În primul rând, producătorii au bariere neglijabile pentru a introduce produse alternative la fiecare 6 luni. Și, în al doilea rând, există o calitate scăzută a dovezilor privind tipul de răni pe care aceste produse sunt eficiente, ceea ce duce la suprasolicitare. În 2023, un Inspector General a avertizat asupra abuzurilor, dar repararea chiar și a fraudelor evidente necesită timp. CMS a anunțat în 2024 că o soluție va avea loc la începutul anului 2025. În ianuarie, administrația Trump a pus pe pauză toate politicile administrației Biden. În cele din urmă, administrația Trump a finalizat o regulă care reduce prețul, care va intra în vigoare în 2026. Întârzierile au costat contribuabilii și pacienții miliarde. Mai îngrijorător, industria face donații politice foarte mari în încercarea de a întârzia sau opri schimbările. Există un joc constant al șoarecelui și pisica între autoritățile de reglementare care stabilesc reguli pentru rambursarea serviciilor medicale și companiile care vor să le exploateze. IG și CMS și-au făcut treaba. Acum au nevoie de sprijin politic pentru a identifica și opri acest tip de fraudă pe scară largă. Congresul trebuie să reziste lobby-ului industriei pentru a anula schimbarea de prețuri. Politicienii spun că sunt furioși din cauza creșterii costurilor sistemului de sănătate. Adevăratul test este dacă vor aborda chiar și abuzurile evidente pentru a-i doborî cu adevărat.