Toto je příběh o tom, jak se náhrady kůže, materiály používané ke zlepšení hojení složitých ran, v roce 2019 rozrostly z okrajového produktu k podvodům daňovým poplatníkům a pacientům o 10 miliard dolarů ročně, ne kvůli lékařskému průlomu, ale kvůli zneužívání fakturace. Je to případová studie toho, jak těžké je omezit i plýtvání, podvody a zneužívání. Medicare, provozovaný CMS, proplácí obvazy na základě průměrné prodejní ceny (ASP), za kterou soukromý sektor obchoduje. Ale během prvních 6 měsíců od uvedení produktu CMS nemá data na výpočet ASP, takže platí jakoukoli cenu, kterou firma stanoví. Vidíte logiku pravidla, ale pravděpodobně také potenciální problém. Výrobci přišli na to, jak systém obelstít. Zaveďte nový produkt za nafoukanou cenu, kterou Medicare zaplatí prvních 6 měsíců. Pak to postupně ukončit a zavést téměř identický, ale nový produkt. CMS nyní tento produkt pokrývá za jakoukoli cenu, kterou výrobce stanovil. Před pěti lety byla nejdražší náhrada kůže za 1 000 dolarů za čtvereční palc. Dnes je to 21 000 dolarů za čtvereční palc. Proč poskytovatelé zdravotní péče podporují tento podvod místo toho, aby si vybrali levnější produkt? Za prvé, CMS platí poskytovatelům poplatek, který zahrnuje procento z ceny obvazu, což odměňuje vyšší náklady. Za druhé, výrobci nabízejí výrazné "bulk" slevy na nákupy už od několika palců a dodavatelé si nechávají rozdíl. Čím vyšší je cena na prodejni, tím více vydělají. Tato skulin se stala hlavním zdrojem příjmů pro nepoctivé výrobce a poskytovatele. Vznikly mobilní kliniky péče o rány, které generují poptávku mezi pacienty, kteří produkt nikdy nepotřebovali. Náhrady kůže, na rozdíl od léků, nepotřebují úspěšné randomizované kontrolované studie, aby se dostaly na trh. To vytváří dva problémy. Za prvé, výrobci mají zanedbatelné překážky při zavádění náhradních produktů každých 6 měsíců. A za druhé, existuje nízká kvalita důkazů o tom, na jaké typy ran jsou tyto produkty účinné, což vede k nadměrnému používání. V roce 2023 generální inspektor varoval před zneužíváním, ale oprava i zjevného podvodu vyžaduje čas. CMS oznámila v roce 2024, že oprava proběhne začátkem roku 2025. V lednu administrativa Trumpa pozastavila všechny politiky Bidenovy administrativy. Nakonec administrativa Trumpa dokončila pravidlo o snížení ceny, které vstoupí v platnost v roce 2026. Zpoždění stála daňové poplatníky a pacienty miliardy. Ještě znepokojivější je, že průmysl poskytuje velmi velké politické dary ve snaze změny oddálit nebo zrušit. Mezi regulátory, kteří stanovují pravidla pro úhrady zdravotní péče, a firmami, které je chtějí zneužít, probíhá neustálá hra na kočku a myš. IG a CMS odvedli svou práci. Nyní potřebují politickou podporu, aby tento druh podvodu obecně identifikovali a zastavili. Kongres musí odolat lobbingu průmyslu za zrušení změny cen. Politici říkají, že jsou rozhořčeni rostoucími náklady na zdravotní péči. Skutečnou zkouškou je, zda se vůbec vypořádají s otevřeným zneužíváním, aby je skutečně srazili.