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投藥路徑錯誤是醫院中最常見的錯誤之一。
大多數情況並不是因為不知道,而是因為“無心” “不知不覺” “像被鬼附身一樣” 的情況下發生的。即使是經驗豐富的人也可能會這樣。
因此,醫院系統必須防止這種情況的發生。
例如,必須將 Vincristine 絕對不允許注射到腰椎腔內,而是必須注射到 NS 50 mix bag 中;對於吸入性腎上腺素,如果是吸入的話,就必須使用 Bosmin 而不是 Epinphrine 安瓶。
特別是在兒童的情況下,因為氣道狹窄,像是喉炎等呼吸道疾病時,經常使用霧化器,通常會直接使用吸入用的塑料安瓶如 Ventolin 或 Pulmicort,因此不會混淆為靜脈注射,但如果連腎上腺素也給予的話,必須根本不使用安瓶。
非常少見的情況下,口服糖漿劑會裝在一般的糖漿瓶中,在投藥過程中可能會溢出或劑量不準確,為了方便使用一般注射器,但如果搞錯了也可能會靜脈注射,因此即使不方便也絕對不應該這樣做。
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