Bu, karmaşık yaraların iyileşmesini artırmak için kullanılan cilt ikamelerinin 2019'da niş bir üründen, tıbbi bir atılım nedeniyle değil, faturalandırma kötüye kullanımı nedeniyle vergi mükelleflerini ve hastaları yılda 10 milyar dolar dolandırmaya nasıl dönüştüğünü anlatan bir hikaye. Bu, israfı, dolandırıcılığı ve kötüye kullanımı bile kesmenin ne kadar zor olduğunu gösteren bir vaka çalışması. CMS tarafından işletilen Medicare, özel sektörün işlem yaptığı ortalama satış fiyatına (ASP) göre bandajları geri öder. Ancak ürün tanıtımının ilk 6 ayında CMS, ASP hesaplamak için veriye sahip değil, bu yüzden şirketin belirlediği fiyatı o ödeyecek. Kuralın mantığını görebilirsiniz ama muhtemelen potansiyel sorunu da görebilirsiniz. Üreticiler sistemi nasıl oynayacaklarını çözdüler. Medicare'in ilk 6 ay boyunca ödeyeceği yüksek fiyata yeni bir ürün tanıtın. Sonra aşamalı olarak kaldırın ve neredeyse aynı ama yeni bir ürün tanıtın. CMS artık üreticinin belirlediği fiyatla o ürünü karşılıyor. Beş yıl önce, en pahalı deri ikamesi 1.000 dolar kare başına idi. Bugün ise 21.000$/sq fiyatında. Tıbbi sağlayıcılar neden daha ucuz bir ürün seçmek yerine bu dolandırıcılığı destekliyor? Birincisi, CMS sağlayıcılara bandaj fiyatının %'sini içeren bir ücret öder ve bu da daha yüksek maliyetleri ödüllendirir. İkincisi, üreticiler birkaç inç kadar küçük satın alımlarda büyük "toplu" indirimler sunar ve sağlayıcılar farkı elinde tutar. Liste fiyatı ne kadar yüksekse, o kadar çok kazanırlar. Bu boşluk, dürüst olmayan üreticiler ve sağlayıcılar için önemli bir gelir kaynağı haline geldi. Mobil yara bakım klinikleri, aslında bu ürüne hiç ihtiyaç duymamış hastalardan talep yaratmak için ortaya çıktı. Cilt ikameleri, ilaçların aksine, piyasaya çıkmak için başarılı randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç duymaz. Bu iki sorun yaratır. Birincisi, üreticilerin her 6 ayda bir yedek ürünler sunma konusunda önemsiz engelleri var. İkincisi ise, bu ürünlerin etkili olduğu yara türlerine dair düşük kalitede kanıtlar bulunmakta ve bu da aşırı kullanıma yol açmaktadır. 2023'te bir Genel Müfettiş bu istismar konusunda uyarıda bulundu, ancak açık dolandırıcılığı bile düzeltmek zaman alıyor. CMS, 2024'te bir düzeltmenin 2025 başında yapılacağını duyurdu. Ocak ayında Trump yönetimi, Biden yönetimindeki tüm politikaları duraklattı. Sonuç olarak, Trump yönetimi 2026'da yürürlüğe girecek fiyatı düşüren bir kuralı tamamladı. Gecikmeler vergi mükelleflerine ve hastalara milyarlarca para kaybettirdi. Daha da endişe verici olan, sektörün değişiklikleri geciktirmek veya engellemek için çok büyük siyasi bağışlarda bulunması. Sağlık hizmeti geri ödeme kurallarını belirleyen düzenleyiciler ile bunları sömürmek isteyen şirketler arasında sürekli bir kedi ve fare oyunu var. IG ve CMS işlerini yaptı. Şimdi bu tür dolandırıcılığı genel olarak tespit etmek ve durdurmak için siyasi desteğe ihtiyaçları var. Kongre, fiyat değişikliğini geri almak için sektör lobisine karşı durmalı. Politikacılar, artan sağlık maliyetlerinden dolayı öfkelendiklerini söylüyor. Asıl test, onları gerçekten alt etmek için açık istismarı bile ele alıp almayacaklarıdır.