Kaikki esittävät tämän ohjaimen virheeksi. Yksi lennonjohtaja johti samanaikaisesti Unitedin lentoa, joka keskeytti nousun anti-ice-varoituksen jälkeen, lähetti paloauton aktiivisen kiitotien yli ja järjesti lähestyvän Air Canadan laskun moottoritienopeudella. Kello 23:40. Pakollisessa ylityövuorossa laitoksessa, joka on ollut henkilöstöpulassa jo vuosia. Järjestelmä, joka antaa yhdelle henkilölle kyseisen työkuorman, tuottaa juuri tämän lopputuloksen. Ainoa muuttuja on milloin.